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胡大一:炮轰过度诊疗倡导双心健康

发布时间:0000-00-00 00:00:00

来源:人民网

作者:郭鸽子

 

                    著名心血管病专家、医学教育家胡大一教授



                       心理对心脏病有多大影响?

    健康频道:胡教授,前一段时间,很多媒体都在报道您在国内比较新的、也是最早提出的一个词,即“双心”门诊,这个“双心”门诊具体指什么?

    胡大一:“双心”门诊指一方面是我们要关注心血管健康,躯体疾病的预防和治疗,同时要关注精神心理健康。我想一个完整的健康概念是身心全面健康。而我们过去传统的医学模式是单纯生物医学模式,大家把大量的精力、物力、财力。都用在解决患者的躯体疾病上,而忽视精神心理的健康。而大量心理的问题,比如说焦虑、抑郁都存在于综合的科室,比如说集中在心内科、消化科。而这些科室的医生在日常的医疗实践中,对精神心理的问题,一不关心;二也缺乏这样的基本知识和技能。因此大量的焦虑、抑郁都被忽视。很多患者花很大的成本,做了支架、搭桥手术。手术是很成功,但术后依然很痛苦。甚至比做前痛苦更严重,而医生千方百计在躯体上找问题:是不是支架又堵了?或者是搭桥的血管又堵了。实际上是大家忽视了心理健康,如果既关心心理健康、又关心身体上问题,如果能注意这些问题,就会提高治疗的效果、减少医患矛盾,使医院和患者之间更和谐。

    健康频道:您在以往的临床中,发现心理对患者产生的影响有多大?

    胡大一:我遇到有三种情况:

    一种情况,患者完全没有器质性心脏疾病。比如说中青年女性,经绝期前,没有高血压、没有冠心病家族史,但是在晚上容易憋醒,但是大家很容易想到心脏病,很恐惧这种疾病。有一些医生对患者解释不够,或者解释不是很科学、很合理,就说她是心脏缺血、是冠心病,使他们心理感觉很恐惧。

    我曾经有一个患者,30多岁时被医生长期诊断为心脏缺血,之后就长期住院,在接近50多岁时已经转了20几家医院,最后到我这里来,是坐轮椅来的,我确认她没有任何冠心病的情况。我经过解释,用一些辅助的药物,现在完全好了,现在可以爬长城。

    第二情况,心脏器质性疾病不是太重。因为不了解他这个病情的愈后的情况,精神负担很重,另外也没有解决精神负担的场所,他自己认为患的心脏病,因而不会去或不愿意去安定医院、北医六院等专科医院看病,他并不需要心血管方面的特殊治疗,但是他心理负担很重。

    第三种情况,他的确有严重的心脏疾病,但除了他躯体上受到创伤,他心理创伤也很大,但是医生没有及时识别这些问题,本来手术治疗很成功,但是术后患者并不满意,有很严重的症状。

    例如,有一位老医生,80多岁做搭桥手术,搭桥之前有心绞痛,而搭桥后感到比做前更痛苦,而医生认为我们手术很成功,你为什么还不满意?这个老医生知识面很广,他说你不要在这个躯体病上找原因,他说,我认为是抑郁证,用合适方法进行治疗,后来就完全好转了。
这种情况不是个别现象,而是大量存在于综合科室门诊和病房。

    健康频道:同时是不是也说明,我们国家普通门诊也就是非精神科的医生,比如说我们心血管科、内科、外科医生对精神问题识别的能力不是很强?

    胡大一:是的。

    第一,如果是重症的精神心理疾病,应在专业精神病医院治疗。

    第二,社区也有精神门诊,也有这种服务,轻中度患者,他们不去精神心理门诊,你也不可以把这个患者转到心理门诊去,其实我们在日常门诊病房工作中,经常见到这些轻重度焦虑、抑郁患者,因为传统生物医学模式,认为这些科室是治躯体病的,跟我心理没有关系,所以也没有关注精神问题,这方面有待于提高。

    健康频道:我曾经采访过回龙观医院和北医六院,有些很有名的专家认为是医学生培养的问题,医学院不重视,学时很少;而且特别优秀的毕业生,毕业后不愿意到精神科或精神病医院工作,他认为,我做换瓣手术、换心脏手术才有出头之日,才体现我自身的价值。

    胡大一:我认为这是因为我们缺乏大健康和大卫生的观念,仍然灌输传统生物医学的模式,我认为这不是唯一的问题,即使将来我们为他们增加精神心理上的学时,但是如果他被分到消化科、心内科后,他看他老师们都忙着做支架、搭桥等大手术,而对心理方面视而不见,他自己也就慢慢忘了。
    为什么我要建这个心理疾病和躯体疾病“双心”门诊,或者“双心”查房。如果我们医疗实践中,心内科、消化科都能够一方面关注躯体疾病、一方面关注心理健康,那么最后都会按这个“模具”来做,我想这个“模具”非常重要,如果你这个“模具”是单纯的生物学模式,他在学校读再多的书,而他老师不是这么看病,他老师就是这样放支架、看胃镜,这个学生永远不会学会关注心理健康。

    健康频道:您的“模具”是什么?

    胡大一:我是在日常的心内科日常医疗实践中:

    第一个阶段,我请安定医院的一些医生和我一块出诊,一块查房。我来看躯体方面的疾病,但我看躯体不能够完全解释病情时,我请精神心理医生在同一个诊室来进行互相沟通,这是一个启动、过渡,这不是最终的目的。

    第二举措,我最终希望这种联合坐诊的方式可以联合互动、我们的知识和认识都可以互相渗透。同时要派一些主治医师、副主任医师、医疗骨干去安定医院学习,将来回来后,他就有双重本领了,他回来后,既会看躯体病还会看精神上的病。

    第三举措,心内科要对医护人员进行心理的科学普及,要学会基本的常识,可以区别出来什么是中、轻度的焦虑和抑郁症。所以是三大方面的内容。
   
    健康频道:现在做这种事情时,是您自己在做,还是要求您周围的医生和您科室的医生都这样做?

    胡大一:我认为最终的结果是所有的心内科医生、护士都要这样做。你必须要识别这种疾病,轻、中度的精神心理问题就地治疗,不能把轻、中度的患者直接转到精神病医院,应在心内科内部消化掉。要提供一个全面的医疗服务,不单是治疗躯体病,还要治疗精神心理疾患。

   健康频道:有没有别的医生有什么看法,比如说有没有人觉得挂一个主任医师的号14块钱,要两个主任看;大夫认为我收一份钱,做两个医生干的活,他没有意见吗?

    胡大一:在开始时,因为心内科非常需要精神心理专业人员的知道与帮助,有一个过渡,来一块坐诊、一块查房,来做知识渗透,一旦心内科自己的医疗骨干在专业培训,拿证上岗后,既可以看躯体疾病,又可以看心理疾病时,就不用别人一起来坐诊了。我们的医生不是只管躯疾病、不管精神心理疾病。#hc360分页符#

                       有些心脏病是“吓出来的”

    胡大一:我所看到是这种情况,很多的中青年医生和我们一块看病,解决了一些以往大家在生物医学模式下完全看不好的病,甚至“把好人看残废了”,真正使这些患者人解除了痛苦,很多的博士生、博士后都认为跟我出诊后找到真正做医生的感觉。

    健康频道:是这样,我刚才听您讲的事情和一个网友问题类似

    网友:我是一个机关干部,一在医院测血压时就是高血压,但是爱人在家里测是正常的,只要不去医院不面对医生就正常,这是为什么?

    胡大一:这叫“白大褂高血压”,有的患者到医院测血压就高,回家测就不高,你可以做一个动态血压看一下,完全在日常生活中,吃饭、走路按自己原来的生活节奏作,而不在诊室,看24小时的血压是不是正常。

    健康频道:是什么原因导致的?

    胡大一:可能是因为比较紧张。

    健康频道:您说过,有一些“心血管病”是吓出来的?

    胡大一:我刚才讲的,有一些患者胸闷症状根本不是冠心病,而我们医生、护士与患者沟通不够,没有认真解释,甚至是错误的解释。

    我们经常遇到一些年轻人,女性比较多,有一些早搏;有一些心电图的改变。医生就说早搏就是心肌炎、找不到证据说心肌炎后遗症。

    健康频道:为什么医生要这么说?

    胡大一:一个是目前医学教育一些方面比较过,大家讲一些很陈旧的观点,不是按新的观点讲。

    第二是把风险说大不说小,害怕以后出现医疗纠纷。是一种消极的防护。我认为这个不利于医生和患者之间的和谐。所以把一些事情说得过分夸大。

    今天上午我看了一个患者,是一个发改委31岁的男性青年,某医院说他有早搏,他曾在北京一个三甲医院看,一位女大夫说你这个早搏要做“造影”,他说我不愿意照,这个大夫就说,你不做的话你知不知道高秀敏这个事?你不造影这就是你的下场,我很难理解医生为什么要对患者说这种话,吓得这个患者六天没敢下床,躺了六天,今天实在受不了了,他就跑到我这里看病,我说你根本没有器质性心脏病,告诉他你这个早搏是非常良性,他今天就下地活动,的确有很多病是吓出来的。

    健康频道:在医生诊疗过程中,不管是用语还是方式有一些要改变一下是吗?

    胡大一:有些医生有很大的误解,内科医生的工作是开药外科医生是开刀,内科医生现在多加个东西是做导管,我认最主要的工具是语言,不管得的是良性病还是轻中度的病,要站在患者的角度,既把病说清楚,让他正确治疗,又不给患者带来不必要的惊恐和焦虑。

    因此我们医生有时一方面,用现代化,成本高的现代技术治疗躯体疾病,另外一方面又用不经意的语言制造心理、精神上的紧张和创伤。我认为很多的“医源性疾病”,都是因为医生不解释,错误的解释而导致新的疾病、使症状加重。本来一个早搏的患者预后很良性,因为一个医生的不正确解释,使患者非常紧张。#hc360分页符#

                            手术“售后服务”不如汽车

   健康频道:您一直有一个观点想促进各学科交叉和融合,在治疗同一个病种上,您提的一句话不能“铁路警察,各管一段”,内科医生只管开药、外科是只管动刀?这个最大弊端是什么?

    胡大一:病人是一个整体,疾病是一个系统,不可以“铁路警察各管一段”。

    比如说冠心病很多患者他同时有肾功能衰竭,有糖尿病,有高血压、血脂异常,心脏病患者也常常有其他的疾病。常常是共存的。

    他不仅仅有躯体上的痛苦,而且有心理上的痛苦,我们不能只针对一个具体病变,认为搭桥就可以了,就管这个一段,前后都不管。一个是,没有病前预防,患病后,如何要综合管起来,康复谁来指导?如何合理饮食?如何戒烟?如果控制血糖。不可能说,糖尿病医生管糖尿病,戒烟门诊管戒烟,运动医学管运动,一个患者如何看病,我想这方面要落实到社区,因为大医院是分科越来越细。

    健康频道:有的朋友遇到这样的情况,比如他有脂肪肝,高血压、高血脂,同时出现在同一个人身上,但是经常是要看心内科,肝病科,内分泌科,看几个科,有的医生之间说的和药物的作用之间互相矛盾,不知道听谁的。

    胡大一:是的,有的做影像学的也独立看门诊,根据我这个设备,针对局部一件事来说,忽略了病人是一个整体,疾病是一个系统,一个患者、一个整体被分解很多块,就很象瞎子摸象,同一个病,摸着耳朵就像树叶,不可能及时抓住疾病的本质,在表面现象上来回推诿,搞不清楚疾病的实质。

    健康频道:这种医院和医生还有自己的理由,分科后我更加专业。比如我专门做心脏外科,我去美国学了十年也是做心脏外科,这一项上发表很多的论文……他有这样的理由。

    胡大一:这种人不会成为一个好医生,一个患者怎么可以给他看?比如只会搭桥别的不会。肾脏出了问题,发烧都不会处理,这病没有办法看。现在我们医学教育出现很严重的问题,比如说现在医学生,硕士、博士连读,直接跳心内科、心外科,没有大内科、大外科的实践。我看了一些读完本科直接读研究生,我说你为什么要选这个导师,他说,这个导师是胸腔镜做得很漂亮,说那个导师支架做得非常漂亮,绕过了内外科训练,直接上来跳到三级学科,又从这里连着又跳到具体的一项技术,这是一种什么现象?其实他只是一个管道工,因为他对疾病没有整体概念,。

    所以有三段,一个是人、一个是疾病,一个是病变,现在的学生,如果直接跳到病变,而不了解疾病和患者的身心整体,患者不可能满意。

    健康频道:有些这样学生的成绩会很好。

    胡大一:是的,但是患者的病绝对不只是一个病变。

    健康频道:一个人从没得病之前到得病,有一个什么过程?

    胡大一:我说的话,可能大家认为有一点片面、过激,但是我认为至少我们现在的模式,大医院很像“大修厂”,直到得了心肌梗死时,你才大修一把,修后你就不管了,三个月、六个月又梗死时,又进行大修。

   这还不如汽车的售后服务,比如说,汽车售后都有一个磨合期,小的零件坏了可以调一下,但是人的健康维修、维护不可能得大病才去看。现在患者好不容易花很多钱去做搭桥,但是“售后”没有服务,怎么指导患者把胆固醇、血压降下来。主动维护健康,不可以总出现一年后,血管堵了、又长血栓了,你才去治疗。大家满怀希望做手术,但是又出现问题,这时患者就会产生无望感觉,他们会想“为什么这么短的时间又得大病”?越活就会越没有希望。

    健康频道:我们做了一些工作,但是还不够。不但预防不够,其实还存在有了病之后,有一点病后过度治疗的问题。

    胡大一:我认为过度治疗是目前特别值得关注的问题。一些“趋利”的状况确实存在,就导致一些见利忘义的现象,不恰当的诊断、治疗,过度使用一些成本高、创伤技术,去治疗日常疾病,导致医疗资源的巨大浪费。

    我想举一个例子,比如说,一个年轻女患者,41岁,最近两个星期,在夜间常常憋醒,到医院看病时,患者既没有高血压、血脂异常、也没有糖尿病、父母都健在,都没有得过心肌梗死,当然做一个心电图不会太贵,但是出现一些变化,那么这个患者如何处理?

    我不敢说是大多数医院的情况,但也不是很少数的情况,有可能有人会动员患者去做“冠脉造影”。因为他们认为我买了一个设备,就想让患者做。就像马克吐温说的一样,“手里拿锤子的人看到什么都象钉子”都想砸砸。女性在经绝期前,如无其他危险因素,她不太可能得冠心病,我们临床医生首先应想到,他首先不大可能是冠心病,主要应该做一些解释,如果有一些焦虑心理是需要一些这方面治疗,这种情况很少需要做“冠脉造影”,不用再花这五千多块钱。

    但是就是有这种情况,非要做“冠脉造影”、做“CT”有些医院,说我用高科技给你“摘帽子”,其实我认为用常规武器就可以做到了。为什么一杆步枪可以解决的问题,非要发一个火箭?所以我认为最重要的是,医生如何进行规范行医,把该做的事情做好,不该做的事情不做。我认为过度医疗是非常值得关注的问题,如果每个医生都可以规范行医,不做价格很高的检查,我认为医疗成本会下降,而且医疗水平会可以提高,不会降低。

    第一、认认真真问病史
    第二,体格检查。望、触、扣、听。
    第三,心电图、胸片、血尿常规检查
    第四、运动心电图、超声。
    最后,是CT、造影。

    应该是这么一种顺序进行。现在医院是本末倒置,问诊三句半,比如,症状是胸疼,就造影了,现在至少我在评审高级职称会议上,居然看到一些少数医生很自豪说,他最近十年,都没有带过听诊器,我不知道他是如何当的心脏科医生,大家都忽视最基本的东西,这部分做得很不够,大家都关注尖端部分,使用尖端技术来解决常见病,把疑病留给精密的仪器。

    健康频道:我在采访中遇到过度诊疗的医院,一个人肚子疼,住院很多天最后结果出来,没有什么事,或者只是一个感冒就花了几千块钱,医生还有自己的道理,他会说,我如果不让他做价值五千块钱的检查,他万一出什么事,谁来负责?像您说的,他看的心电图似是而非,不能确定是完全没有问题,还是有一点问题……

    胡大一:这种说法我不可以接受。花五千块钱,其实你花五万矛盾会更大,不是说别的,关键是病情。比如一个女患者实际上没有危险因素,第一男的不生孩子,第二她不得冠心病,这个是非常有把握的事,还复杂吗?还用五万块去做?

    我认为有两种情况:

    第一、目前我们医生的培养出现问题,大家没有按部就班,认真走完“三基”,“三严”的科学方式来进行教育,是把尖端技术看得份量过重,而对常规的技术、常规武器却不会用了,这是他们认知的问题。

    第二、由于医疗上出现了一些和整个大的社会环境呼应的“趋利”性,因为医院认为,我这里有经济指标,今天买这个设备,明天就要把这个设备成本要回收,并且要定期回收,这个直接牵扯到医院的直接收益。牵扯科室奖金,牵扯每个人的收入。

    当然在我国60、70年代没有出现这样的问题,因为没有这些情况,而今天完全不一样,我认为两个原因造成:

    一个是医生本身的培训。他认为胸疼就要造影,他认为不造影就会出现医疗纠纷。就会担责任。二是趋利性。#hc360分页符#

                          “白骨精”该怎么维护健康

   健康频道:下面我们说一下老百姓生活的问题。我有一组数字,15年中,北京市35岁—44岁的心梗死亡率增加了156%,在全国每年,13秒钟有一个人被心脑血管夺去生命,您在接受这段采访时说,如果不注重生活方式等预防疾病的问题,很可能人这一辈子挣的钱有三分之一花在治疗心脏病上,科学的生活方式是什么?我们如何做?

    胡大一:因为心肌梗死是生活方式病,实际上是属于不健康的生活方式而导致的危险因素,比如说,吃得太多,饮食过度,还有缺乏运动,必然会导致肥胖,血脂异常,血糖升高,就有多种危险因素,在这些危险因素的长期作用下会出现动脉硬化,出血栓导致心肌梗死,如果大家都等到最终则到心肌梗死再做支架或搭桥之类的治疗,我们有多少钱来解决这方面的疾病。而且这个成本很大,救治结果如何?如果你得了很大面积的心肌梗死,你就是花了金钱,效果也不一定好。

    大家知道冠心病是由于18岁以前就开始起病,经过十几年、几十年毫无症状,突然发生病态,有的临床表现第一次就是猝死,大家都很熟悉的古月、高秀敏都是这样,所以我认为这个疾病无论怎样强调预防都不过分,不要有侥幸的心理,说我可以等,我不舒服时再治,可能这时你根本没有机会。很多人出了意外的事情,并不是死于无钱,而是死于无知,不重视健康,不知道如何维护健康。

    北京市84年到99年,也是中国社会改革开放,人民生活水平提高,生活方式改变最剧烈的15年,北京的男性的35—40岁的年龄段的男性,心肌梗死死亡率增加154%,这些人我可以说是北京的“白骨精”——“白领、骨干、精英”,这个高端核心团队人,出现这种非常危险的状况,而更为值得关注的是,这些人到底多少人意识到自己是危险人群,如果你等到情况发生时,你如何做?既然心肌梗死是一种生活方式病,要从源头进行治理,从年轻就培养自己的健康习惯,第一步戒烟,吸的赶快戒掉,第二是管好嘴,吃八分饱、合理搭配。第三是迈开腿,多走路。去爬山不实际,游泳也要有条件,但是走路可以。一个是戒烟,还有一个是“饭吃八分饱,日行万步路”,那么体重控制了,没有肥胖,血压正常、血脂正常就可以。

    健康频道:他这个危险因素18岁以前就开始了,是不是年轻人需要做检查?

    胡大一:不是要花钱做CT,但是要定期测量血压,中年人要查一下血脂、血糖,查这些危险因素,他不是马上得病,关键是干预生活方式,控制危险因素,这时不是查有没有冠心病,而是查有没有危险因素。 #hc360分页符#

                     怕脂肪拒绝任何鱼肉“很危险”

    网友:教授你好,我今年50岁,患有高血压、高血脂,同时是慢性乙肝病人,很害怕吃控制高血压的药物,因为它有很多的副作用会,损害肝脏,该如何处理?

    胡大一:治疗高血压很多药不同程度都会对肝影响,但是只要肝功能不是很差,多数常见治疗药物可以用。不是说所有的高血压药都不可以用。比如说,两三百人之中,出现一个副作用大家把这个副作用看得过重,夸大这个副作用,真正好的药物,副作用在说明书上描述的非常具体,这是厂家负责任的一种表现。

    比如说有一种药副作用写半页纸,有一个患者就用红笔都划出来,实际上这个企业是非常负责任的企业。

    健康频道:有的药物很贵,有的药物很老,十年前就有,在控制高血压效果上会不会有明显的区别,越贵的药物越好吗?

    胡大一:如果药物都停留在60年代的药物那么最近年代的药物就没有用了,药物试验结果显示,钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂优于阻滞剂和利尿剂可以明显减轻心血管死亡,还可以使新发糖尿病的减少,我想我们可以做得更好。但是大家目前在治疗支付能力上,还有很大差别,是不是60年代的药都没有效果,比如说复方降压片很便宜,它可以把血压降下来,我想就是好药,我并不否定过去药的成就。享受这个科学技术新成就有一个过程,包括国家、个人、医保以及每个人情况。

    健康频道:因为高血压是病程很长的慢性病,您认为中医中药在这里作用大吗?

    胡大一:我认为控制高血压药物主要还是西药。只要把血压降下来,完全不吃降压药物,完全吃中药,我想很难达到脑卒中和心肌梗死的效果。
  
    网友:我有高血脂有脂肪肝,有个大夫半开玩笑地说“你平时别吃肉、鱼,吃一年玉米面和咸菜你这个高血脂和脂肪肝就好了”,对吗?

    胡大一:我认为这个医生说的是非常缺乏科学依据的玩笑,包括一些糖尿病患者,并不是说绝对不可以吃肉,关键是总量控制。不在于你完全吃什么,不吃什么,在于我讲的八分饱,热量够了,下一顿有饥饿感,也是生活质量提高的表现。同时注意营养搭配。

    我认为人是需要营养的,你天天吃过多的大米白面、吃过多的粗粮一样的不行,因为很多东西都是互相转化的,你过量吃碳水化合物,也会转化成脂肪。那个大夫的说法不只是不合理,而是很危险。

    我认为人肯定需要蛋白质,脂肪和碳水化合物,即使有糖尿病也要吃碳水化合物,不可以一点不吃,我认为饮食是一种平衡、综合管理。

   健康频道:春节要到了,可能吃含有脂肪的东西比较多,宴会比较多,烟酒也入比平时多,是不是像您刚才的观点用这种方式调节是吗?

    胡大一:我认为春节期间,随着大家宴会的增多,有很大的问题,其实大家还是要关注健康,关注疾病的预防。春节期间应酬多、问题也多, 第一个是大量饮酒,喝酒很可怕,很凶的喝法,对身体是非常大的创伤和损害,大家可以更文明一些,不至于非要去“喝死”。这个问题你考虑值得不值得。第二个是暴饮暴食,大家还是注意不要食用过度油腻食品,多吃一些蔬菜水果,春节期间要坚持运动。不要老呆在家里看电视,要做一些活动。

    健康频道:因为时间关系我们今天对胡教授的访谈就到这里。在新的一年里,希望广大网友更加关注健康访谈,我们健康访谈也会推出更新的、更权威的健康知识,帮助大家有更健康的身体和心理。

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